CARCINOMA DELL'ALTA VIA ESCRETRICE
CARCINOMA DELL'ALTA VIA ESCRETRICE
ONCOLOGIA
Il carcinoma dell'alta via escretrice
I carcinomi dell'alta via escretrice (pelvi, uretere) originano solitamente dalle cellule uroteliali, le stesse che rivestono la vescica.
I carcinomi uroteliali complessivamente sono il quarto tumore più comune nei paesi sviluppati ma la localizzazione a livello dell'alta via escretrice è rara, rappresentando solo il 5-10% dei carcinomi uroteliali, con un'incidenza annuale di due casi per 100.000 abitanti.
La localizzazione più frequente è a livello della pelvi e dei calici renali rispetto alla localizzazione ureterale. Si verifica più spesso negli anziani e nelle persone che sono state precedentemente trattate per il cancro alla vescica.
Nel 17% dei casi è presente un carcinoma vescicale concomitante, mentre nel 41% dei casi si associa a un pregresso carcinoma vescicale.
Dopo il trattamento di un carcinoma uroteliale dell'alta via escretrice, si può avere nel corso degli anni una recidiva a livello vescicale nel 22-47% dei pazienti.
Quali sono i sintomi di carcinoma dell'alta via escretrice?
I sintomi del carcinoma all’alta via escretrice sono aspecifici e, solitamente, il sospetto nasce per la presenza di sangue (70-80%) e coaguli, tipicamente “vermiformi”, nelle urine, o per la comparsa di lombalgia nel 20% dei casi e coliche; meno tipici sono il calo ponderale e l'astenia.
Quali sono le cause o i fattori favorenti il carcinoma dell'alta via escretrice?
Numerosi fattori sono stati implicati nello sviluppo di carcinoma uroteliale; l'esposizione al tabacco aumenta il rischio relativo di sviluppare il tumore.
L'esposizione a sostanze chimiche (ammine aromatiche, idrocarburi policiclici aromatici, idrocarburi clorurati), in ambito lavorativo è il secondo fattore di rischio più importante.
Il rischio aumenta con l'età. La maggior parte delle persone a cui è stato diagnosticato questo tumore ha un’età compresa tra 70 e 80 anni.
Le persone a cui è stato diagnosticato un cancro alla vescica hanno un aumentato rischio di sviluppare un carcinoma dell'alta via escretrice.
Come si fa la diagnosi di carcinoma dell'alta via escretrice?
Nella pratica clinica il primo esame è quasi sempre l'ecografia che dare adito a sospetti che portano all'esecuzione di ulterioi indagini diagnostiche di imaging.
Tra queste la TAC con mezzo di contrasto ha la massima precisione diagnostica tra le varie tecniche di “imaging” disponibili; in alternativa si può utilizzare la RMN nei pazienti con allergia al mezzo di contrsto per la TAC.
L'esame citologico su urine è importante nell'iter diagnostico dei carcinomi uroteliali, anche se nel caso dei tumori dell'alta via escretrice ha un sensibilità diagnostica inferiore rispetto ai tumori della vescica.
L'ureteroscopia viene utilizzata per visualizzare l'uretere, la pelvi renale e i calici e per eseguire la biopsia di lesioni sospette; con questo esame si valuta la presenza, l'aspetto e la dimensione della lesione.
Con la biopsia in corso di ureteroscopia si può determinare il grado del tumore nel 90% dei casi.
Come viene trattato il carcinoma dell'alta via escretrice?
I possibili trattamenti per il tumore dell'uretere si basano su diversi parametri:
- la dimensione e la posizione del tumore;
- l'aggressività del tumore;
- le condizioni cliniche del paziente.
L'asportazione endoscopica mediante ureteroscopia può essere considerata in pazienti con carcinoma clinicamente a basso rischio, indipendentemente dallo stato del rene controlaterale; a maggior ragione va presa in considerazione in pazienti con una grave insufficienza renale o con un rene unico.
La gestione endoscopica con accesso percutaneo può essere considerata per carcinomi a basso rischio della pelvi renale.
Nell'ottica di risparmio del rene, l'ureterectomia distale (asportazione del tratto distale dell'uretere) è indicata per tumori a basso rischio dell'uretere distale, non gestibili endoscopicamente, o per tumori ad alto rischio in pazienti con un solo rene.
Per il carcinoma uroteliale in fase più avanzata, è indicata la nefroureterectomia cioè la rimozione in blocco di rene, uretere e un tassello vescicale per la rimozione dello sbocco ureterale in vescica.
La nefroureterectomia laparoscopica è sicura in mani esperte quando aderisce a rigidi principi oncologici. I risultati dal punto di vista oncologico dopo nefroureterectomia laparoscopica o aperta sono equivalenti.
Discusso è il ruolo della linfadenectomia, che sembra migliorare la sopravvivenza nei carcinomi più aggressivi.
Nei pazienti metastatici selezionati, la nefroureterectomia radicale può migliorare la qualità della vita e gli esiti oncologici.
In questi casi può essere utile la chemioterapia a base di cisplatino.
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