TUMORE DEL RENE

Esso rappresenta circa il 3% di tutti i tumori, e la più alta incidenza si verifica nei paesi occidentali con una predominanza negli uomini rispetto alle donne ed un picco di incidenza tra i 60 e i 70 anni. 

Negli ultimi 20 anni si è registrato un aumento nell'incidenza in tutto il mondo, in particolare nei paesi occidentali, mentre la mortalità si è ridotta nei paesi occidentali e in Italia.                        

Uno dei motivi della riduzione della mortalità e dell'aumentata incidenza è legato alla diffusione dell'utilizzo di ecografie e TAC, che hanno portato alla scoperta accidentale di un maggior numero di tumori renali spesso di piccole dimensioni (quindi più facili da trattare e con miglior risposta alla terapia).

Non è chiaro cosa causi il carcinoma a cellule renali, ma sono noti diversi fattori di rischio, come il fumo, l'obesità e l'ipertensione. 

I fumatori hanno un rischio maggiore di carcinoma renale rispetto ai non fumatori; per contro questo rischio sembra ridursi dopo aver smesso di fumare.

Anche le persone obese e gli ipertesi hanno un rischio maggiore di cancro ai reni.                           

Avere un parente di primo grado con carcinoma renale si associa ad un aumentato rischio di carcinoma renale. Esistono poi delle sindromi ereditarie che si associano a un aumentato rischio di tumore renale come la malattia di Von Hippel-Lindau, la sindrome di Birt-Hogg-Dubè, la sclerosi tuberosa. 

Le linee guida dell'European Urological Association raccomandano, come misure preventive primarie per ridurre il rischio di carcinoma renale, di aumentare l'attività fisica, eliminare il fumo di sigaretta e, nei pazienti obesi, di ridurre il peso. 

Il cancro del rene raramente causa segni o sintomi nelle sue fasi iniziali; spesso è riscontrato casualmente nel corso di accertamenti ecografici eseguiti per altre cause.

Solo nelle fasi più avanzate, purtroppo, possono comparire segni e sintomi che possono determinare un sospetto; fra questi, la presenza di sangue nelle urine, o dolore al fianco e mal di schiena, un calo ponderale inspiegabile con perdita dell'appetito, astenia, la febbre (di solito intermittente).

La classica triade di dolore al fianco, macroematuria e massa addominale palpabile è ormai rara (6-10%) poichè è raro ai giorni nostri fare diagnosi tardive di una malattia in stadio avanzato. 

L'esame fisico ha un ruolo limitato nella diagnosi del tumore renle.

I test e le procedure utilizzate per diagnosticare il carcinoma renale includono esami di laboratorio del sangue e delle urine.  

I parametri di laboratorio comunemente valutati sono: emocromo completo, VES, creatinina sierica, velocità di filtrazione glomerulare, studio della funzionalità epatica, fosfatasi alcalina, LDH, analisi delle urine.

Fondamentali sono i test di “imaging” che consentono di visualizzare la lesione renale; essi includono l'ecografia, la tomografia computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica.

La tomografia computerizzata o la risonanza magnetica sono utilizzate per caratterizzare le masse renali. L'imaging deve essere eseguito prima e dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. In corso di TAC, le masse renali vengono valutate confrontando le unità di Hounsfield (HU) prima e dopo la somministrazione del contrasto; un aumento di quindici o più HU è segno di aumentata captazione del mezzo di contrasto e quidni pone il sopsetto di lesione evolutiva. 

La TAC addominale fornisce informazioni sulla funzione e morfologia del rene controlaterale, sull'estensione del tumore, sull'eventuale coinvolgimento della vena renale o della vena cava, sulla presenza di linfoadenopatia e coinvolgimento di altri organi.

La risonanza magnetica è indicata in pazienti allergici al mezzo di contrasto della TAC, in gravidanza, e per la diagnosi di cisti renali complesse.                                                                                                                                

In fase di studio, in alcuni casi, può essere utile la biopsia della lesione sospetta; ricordo che esistono anche lesioni renali benigne.  

Secondo le linee guida dell'European Urological Association la biopsia del tumore renale può essere utile a determinare l'istologia di masse radiologicamente indeterminate, nei pazienti candidabili alla sorveglianza attiva (monitoraggio nel tempo), per stabilire l'istologia prima dei trattamenti ablativi (la tecnica ablativa è un tipo di tecnica chirurgia poco invasiva utilizzata per eliminare i tumori di piccole dimensioni), e per selezionare la strategia di trattamento medico e chirurgico più adatta nella malattia metastatica. 

Gli esami di stadiazione e poi l'esame istologico definitivo sono utilizzati per “stadiare” il tumore (si tratta di un modo per descrivere in maniera schematica quanto è grande un tumore e quanto è esteso rispetto alla sede originale di sviluppo); i parametri che vengono considerati sono la dimensione del tumore, l'invasione vascolare ( vena renale e vena cava), l'invasione della capsula renale, il coinvolgimento surrenale, la presenza di linfonodi positivi e di metastasi a distanza.     

Il trattamento dipende da una serie di fattori, tra cui età, stato di salute generale, il tipo di cancro, e lo stadio.

Storicamente, la chirurgia è stata il punto di riferimento per il trattamento del tumore renale localizzato con l'obiettivo di rimuovere il tumore e preservare la normale funzione renale. 

Le procedure chirurgiche utilizzate sono la nefrectomia radicale o la nefrectomia parziale per via chirurgica o laparoscopica.

La nefrectomia totale o radicale comporta la rimozione dell'intero rene con il tessuto adiposo che lo avvolge, i linfonodi e la ghiandola surrenale.   

Il chirurgo può eseguire una nefrectomia attraverso un'incisione dell'addome (“nefrectomia a cielo aperto”) o per via laparoscopica.

La nefrectomia parziale (in inglese “nephron sparing”) comporta la rimozione del solo tumore risparmiando quindi la parte sana del rene. Anche questo intervento può essere condotto per via chirurgica o laparoscopicamente. 

La chirurgia “nephron-sparing” è un trattamento comune per i piccoli tumori del rene ed è da privilegiare in caso di pazienti mono rene. Quando possibile, la chirurgia salva-rene è generalmente preferita rispetto a una nefrectomia completa perché preserva la funzione renale riducendo potenzialmente il rischio di sviluppo di disturbi cardiovascolari.

Nel 2007 lo studio randomizzato dell'“EORTC” ha evidenziato che la morbilità e le complicanze intra e peri-operatorie associate a nefrectomia parziale, in caso di tumori piccoli con un rene controlaterale normale, sono leggermente più elevate rispetto alla nefrectomia radicale, uguale è la sopravvivenza, minori sono i problemi legati a perdite di funzionalità renale. Nei pazienti con tumore renale più grande (maggiore o uguale a 7 cm) trattati con nefrectomia parziale si ha una sopravvivenza complessiva significativamente maggiore rispetto a quelli sottoposti a nefrectomia radicale. 

L'indicazione alla linfoadenectomia (asportazione dei linfonodi) è ancora controversa. La valutazione clinica dello stato dei linfonodi si basa sugli esami TAC o RMN o il “riscontro intraoperatorio” di linfonodi ingranditi. 

Meno del 20% dei linfonodi sospetti sono positivi all'esame istologico.

 La linfoadenectomia è indicata in caso di linfadenopatie sospette o tumori voluminosi.   

Quando il tumore è limitato al rene, la chirurgia è di solito l'unico trattamento necessario; non è indicata né chemioterapia né radioterepia. Il follow-up di routine è tutto ciò che serve. 

Le linee guida dell'”EAU” (European Association of Urology) consigliano la sorveglianza attiva, la crioablazione, la termoablazione con radiofrequenza per piccole masse renali in pazienti fragili, anziani, con gravi comorbidilità. Ovviamente, bisogna informare i pazienti sul rischio più elevato di recidiva locale e/o di progressione del tumore.                                                                                         

La crioablazione viene eseguita utilizzando un approccio percutaneo (attraverso la cute) o laparoscopico. Durante la crioablazione, uno speciale ago cavo viene inserito nel tumore del rene; Il gas di raffreddamento passa attraverso l'ago congelando le cellule tumorali.

La termoablazione con radiofrequenza viene eseguita per via laparoscopica o percutanea; durante l'ablazione con radiofrequenza, una sonda speciale viene inserita nel tumore renale quindi una corrente elettrica viene fatta passare attraverso l'ago nelle cellule tumorali, causando il riscaldamento delle cellule con morte del tessuto tumorale.

La maggior parte delle analisi basate sulla popolazione mostrano una mortalità specifica per cancro significativamente più bassa per i pazienti trattati chirurgicamente rispetto alla gestione non chirurgica (sorveglianza, termoablazione).

I pazienti anziani e con comorbilità hanno una bassa mortalità specifica per tumore renale, se di piccole dimensioni, e una significativa mortalità per altre cause, quindi possono essere valutati per un programma di sorveglianza attiva. 

La sorveglianza attiva è definita come il monitoraggio delle dimensioni del tumore mediante ecografia, TAC o RMN, riservando l'intervento ai tumori che mostrano progressione clinica durante il follow-up. Dai dati di letteratura si evidenzia come la crescita dei tumori renali in sorveglianza attiva sia bassa e la progressione verso la malattia metastatica sia riportata solo in un numero limitato di pazienti.

In caso di recidiva di carcinoma renale o di carcinoma renale metastatico la sola chirurgia non è sufficiente; in alcuni casi può essere utile la nefrectomia citoriduttiva abbinandola a trattamenti farmacologici. Esistono farmaci che usano il sistema immunitario per combattere il cancro (immunoterapia); questi trattamenti si bassano principalmente sull’uso dell’interferone. Negli ultimi anni questi trattamenti sono stati sostituiti dalla “target therapy” che si avvale di farmaci che bloccano la moltiplicazione cellulare del tumore inibendo i fattori di crescita (vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR), tyrosine kinase inhibitor (TKI)).   

L’asportazione delle metastasi, quando possibile, rimane l’unico trattamento efficace.

La radioterapia viene talvolta utilizzata per controllare o ridurre i sintomi del carcinoma renale che si è diffuso ad altre aree del corpo, come le ossa e il cervello.